Fırtınayla Yarış: American Airlines 1420 ve Bir “Şef Pilotun” Trajik Hatası
Tarih: 1 Haziran 1999.
Rota: Dallas (DFW) – Little Rock (LIT).
Uçak: McDonnell Douglas MD-82.
Sonuç: Pisten çıkma, parçalanma ve 11 ölü.
Havacılık kazalarını incelediğimizde genelde karşımıza teknik arızalar, patlayan motorlar veya kopan parçalar çıkar. Ancak bazı kazalar vardır ki, uçak sapasağlamdır. Motorlar çalışıyordur. Sistemler faaldir. Ama yine de o uçak düşer. American Airlines’ın 1420 sefer sayılı uçuşu, havacılık psikolojisi derslerinde okutulması gereken, kanla yazılmış en acı kanıtıdır. O gece kokpitte oturan kişi sıradan bir pilot değildi; American Airlines’ın Baş Pilotu (Chief Pilot) Richard Buschmann’dı. Binlerce pilota nasıl uçulacağını öğreten, şirketin en saygı duyulan isimlerinden biri.
Peki, nasıl oldu da bir "öğretmenlerin öğretmeni", çaylak bir pilotun bile yapmayacağı o hatayı yaptı? Gelin, Arkansas’ın o fırtınalı gecesine, kokpitin içindeki o stres dolu anlara geri dönelim.
Fırtınalı Bir Başlangıç ve Gecikme Stresi
Her şey Dallas/Fort Worth Havalimanı'nda başladı. Hava durumu o gün tüm Ortabatı Amerika’da kabus gibiydi. Şiddetli orajlar, süper hücre fırtınaları bölgeyi esir almıştı.
Kaptan Richard Buschmann ve Yardımcı Pilot Michael Origel, uçuş saatlerinin dolmasına çok az kalmış bir halde bekliyorlardı. Havacılıkta "Duty Time" (Mesai Süresi) çok katıdır. Eğer belirli bir saati geçerlerse, yasal olarak uçamazlar ve uçuş iptal olur. Bu baskı, daha motorlar çalışmadan pilotların omzuna binmişti.
Uçak 2 saatlik bir gecikmeyle, akşam 22:40’ta Dallas’tan havalandı. Hedef Little Rock, Arkansas’tı. Ancak Little Rock’ta hava, Dallas’tan bile beterdi. Dev fırtına kütleleri havalimanına yaklaşıyordu.
Bu, gökyüzünde bir satranç maçıydı. Pilotlar fırtınadan önce inmek, fırtına ise pisti onlardan önce kapatmak istiyordu.
"Bowling Pisti" Yaklaşması
Uçak Little Rock’a yaklaştığında, radar ekranı korkutucu bir manzara sunuyordu. Havalimanının iki yanında devasa kırmızı (şiddetli yağış ve türbülans) bölgeler vardı. Ancak tam ortada, piste doğru uzanan dar bir boşluk, bir koridor bulunuyordu.
Pilotlar buna "Bowling Pisti" adını verdiler. Eğer o dar koridordan geçebilirlerse, fırtınanın "labutlarını" devirmeden inebilirlerdi.
Kaptan Buschmann gergindi. Kokpit Ses Kayıtları (CVR), o anki ruh halini net bir şekilde ortaya koyuyor. Kaptan, fırtınanın havalimanına düşündüklerinden daha hızlı yaklaştığını fark etmişti.
Yardımcı pilotuna şöyle dedi:
"Bundan nefret ediyorum... Ama inmek zorundayız."
İşte o an, havacılık literatüründeki en tehlikeli psikolojik durumlardan biri olan "Plan Continuation Bias" (Plana Devam Etme Eğilimi) devreye girdi. Pilotlar, inmenin riskli olduğunu görüyorlardı ama beyinleri "inmeye" o kadar odaklanmıştı ki, "pas geçme" veya "başka meydana gitme" seçeneğini sildiler. Eve dönmek istiyorlardı. Yorgundular (14 saattir ayaktaydılar) ve bu işi bitirmek istiyorlardı.
Kritik Hata: "Checklist"in Unutulması
Uçak alçalırken türbülans şiddetlendi. Kule, rüzgarın yönünün sürekli değiştiğini, şiddetli hamleler olduğunu rapor ediyordu. MD-82 uçağının yan rüzgar limiti (Crosswind Limit) 20 knot civarındaydı. Ancak rapor edilen rüzgar zaman zaman bu limitin üzerine çıkıyordu. Kurallara göre yaklaşmanın iptal edilmesi gerekirdi. Ama etmediler.
Stres arttıkça, insan beyni "tünel görüşü" yaşar. Sadece ana hedefe (pisti görmeye) odaklanır ve detayları kaçırır.
İnişe dakikalar kala, Kaptan Buschmann uçağı manuel uçuruyordu. Şimşekler çakıyor, yağmur kokpit camını dövüyordu. Bir anlık karmaşada, havacılığın en kutsal kuralı ihlal edildi: Checklist (Kontrol Listesi) tamamlanmadı.
İniş öncesi kontrol listesinde çok kritik bir madde vardı: "Spoilers: ARMED" (Spoilerlar: KURULU).
Lütfen burayı dikkatle okuyun, çünkü kazanın ana sebebi bu teknik detayda gizli.
Spoiler nedir? Uçak indiği anda kanatların üzerinde açılan o panellerdir.
Bu panellerin iki görevi vardır:
- Hava direnci yaratarak uçağı yavaşlatmak.
- Daha önemlisi: Kanadın üzerindeki hava akımını bozarak (spoiling) uçağın "uçma isteğini" bitirmek ve uçağın tüm ağırlığını tekerleklere bindirmek.
MD-82 gibi uçaklarda, eğer spoiler açılmazsa, kanatlar hala kaldırma kuvveti (lift) üretmeye devam eder. Uçak pistte olsa bile teknik olarak hala "uçuyordur". Ağırlık tekerleklere binmediği için, tekerlek frenleri tutmaz. Kayar gidersiniz.
O stres ve acele içinde, Kaptan ve Yardımcı Pilot, spoiler kolunu "ARM" (Otomatik açılmaya hazır) konumuna getirmeyi unuttular.
Felaket Anı: Pist 4R
Saat 23:50. Uçak Little Rock 4R pistine teker koydu.
Zemin sırılsıklamdı. Fırtına tam üzerlerindeydi.
Pilotlar "thrust reverser"ları (motor freni) açtılar. Frenlere asıldılar.
Ama bir gariplik vardı. Uçak yavaşlamıyordu.
Kaptan bağırıyordu: "Down! Get 'em down!" (İndir! Onları indir!)
Muhtemelen burnun inmediğini veya uçağın yere yapışmadığını hissediyordu.
Spoilerlar açılmadığı için, uçak pistin üzerinde adeta bir hovercraft gibi, su yastığının üzerinde kayıyordu (Hydroplaning). Tekerlek frenleri tamamen etkisizdi. MD-82, pistte kontrolsüzce savrulmaya başladı.
Önce sağa, sonra sola kaydılar. Uçak pistin sonuna geldiğinde hala çok hızlıydı.
Pist bitti.
Uçak çim alana daldı, yaklaşma ışıklarına çarptı ve sonunda Arkansas Nehri'nin kıyısındaki çelik bir iskele yapısına (Localizer anten sisteminin olduğu yürüme yolu) şiddetle çarptı.
Çarpışma korkunçtu. O çelik iskele, uçağın sol tarafını bir bıçak gibi yardı ve doğrudan kokpite girdi.
Uçak üç parçaya bölündü. Kuyruk kısmı koptu, gövde parçalandı. Ve sonra her yeri alevler sardı.
Kaos ve Kahramanlık
Kaza anında uçakta 145 kişi (139 yolcu, 6 mürettebat) vardı.
Çarpışmadan hemen sonra sağ kalanlar için ikinci bir sınav başladı: Yangın ve duman.
Uçağın parçalanan gövdesinden dışarı çıkmaya çalışan yolcular, dışarıda şiddetli dolu yağışı ve zifiri karanlıkla karşılaştılar.
Kazadan kurtulanlardan biri, daha sonra o anı şöyle anlatacaktı:
"Uçak durduğunda her yer sessizleşti, sonra çığlıklar ve ateş başladı. Dışarı çıktığımda üzerime yağan şeyin yağmur mu, yakıt mı olduğunu anlayamadım. Sonra doluların kafama vurduğunu hissettim."
Kurtulanlar, birbirlerine yardım ederek enkazdan uzaklaştılar. Ancak kokpit tarafında durum çok acıydı.
Kaza kırım ekibi enkaza ulaştığında, o efsanevi Baş Pilot Richard Buschmann'ın hayatını kaybettiğini gördü. Çelik iskele doğrudan onun olduğu taraftan kokpite girmişti. Yardımcı Pilot Origel ise bacağı kırılmış halde enkazdan çıkarıldı.
Toplamda 11 kişi (Kaptan dahil) hayatını kaybetti. 100'den fazla kişi yaralandı.
Bu kazayı diğerlerinden ayıran, ölenlerin çoğunun çarpışma travmasından değil, sonrasında çıkan yangın ve duman zehirlenmesinden etkilenmesiydi.
Soruşturma ve Acı Gerçekler
NTSB (Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu) soruşturmayı devraldı. Enkazı incelediklerinde spoiler kolunun "DISARMED" (Kapalı) konumda olduğunu gördüler.
Kara kutular dinlendiğinde gerçek ortaya çıktı: Pilotlar checklist'i okurken araya kule konuşmaları girmiş, stresten o maddeyi atlamışlardı.
NTSB raporunda şu ifade, havacılık tarihine geçti:
"Kazanın olası nedeni, uçuş ekibinin iniş kontrol listesini tamamlamaması ve spoilerları arm etmemesidir."
Ama NTSB sadece pilotları suçlamadı. Raporda "yorgunluk" ve "fırtınaya rağmen inme ısrarı" (Judgment Error) üzerinde duruldu. Kaptan Buschmann, şirketin en iyi pilotlarından biriydi ama o gece yorgunluk ve "eve dönme arzusu", onun tüm tecrübesini silip süpürmüştü.
American Airlines 1420'den Öğrendiklerimiz
Bu kaza, havacılıkta bir dönüm noktası oldu. Özellikle "Stabilize Yaklaşma" (Stabilized Approach) kavramı bu kazadan sonra çok daha katı kurallara bağlandı.
- İnatlaşmamak: Artık havayolları pilotlarına şunu net bir şekilde söylüyor: "Eğer pisti göremiyorsan, eğer fırtına varsa, eğer checklist bitmediyse: PAS GEÇ. İnmek zorunda değilsin."
- Yorgunluk Yönetimi: Pilotların mesai saatleri ve dinlenme süreleri bu tür kazalardan sonra daha sıkı denetimlere tabi tutuldu.
- Otomatik Frenleme: Modern uçaklarda artık gaz kolu geri çekildiğinde spoilerların açılmasını sağlayan çok daha gelişmiş "yedek" sistemler ve uyarılar var.
Bir "Şef"in Mirası
Richard Buschmann kötü bir pilot değildi. Aksine, o bir efsaneydi. Ama AA1420 kazası bize gösterdi ki; rütbeniz ne olursa olsun, kaç bin saat uçmuş olursanız olun, havacılık kuralları herkes için eşittir. Doğa ana ve fizik kuralları, apoletinizdeki sırmalara bakmaz.
O gece Little Rock'ta yaşananlar, sadece 11 kişinin hayatına mal olmadı; aynı zamanda havacılıktaki "dokunulmaz kaptan" algısını da yıktı.
Bugün bir uçağa bindiğinizde ve pilot "Hava şartları nedeniyle iniş yapamıyoruz, başka meydana gidiyoruz" dediğinde sakın kızmayın. Çünkü o pilot, muhtemelen Richard Buschmann'ın hikayesini biliyordur ve sizi 1420 sefer sayılı uçuşun kaderinden koruyordur.
American Airlines 1420 kurbanlarını saygıyla anarken, bu trajedinin gökyüzünü hepimiz için daha güvenli hale getirdiğini unutmayalım.