Bir Gösterge Hatasının Bedeli: Tuninter Uçuş 1153 ve Akdeniz’e Zorunlu İnişin Trajik Hikayesi

Havacılık tarihinde bazı kazalar vardır ki, oluş şekli ve nedeni ortaya çıktığında insana “bu kadar da olmaz” dedirtir. Milyon dolarlık uçaklar, son teknoloji sistemler ve tecrübeli pilotlar… Hepsi bazen küçücük, basit gibi görünen bir insan hatasının kurbanı olabilir. Bugün size anlatacağım hikaye, tam olarak böyle bir trajedi. Akdeniz’in masmavi sularında yaşanan, 16 kişinin hayatını kaybettiği ve hayatta kalanların asla unutamayacağı o günü; Tuninter 1153 sefer sayılı uçuşu derinlemesine inceleyeceğiz.

Tarih 6 Ağustos 2005. Yazın en sıcak günlerinden biri. İtalya’nın Bari şehrinden havalanıp Tunus’un turistik Djerba adasına gitmek üzere yola çıkan bir ATR-72 uçağı, yolcuları için keyifli bir tatil dönüşünü veya başlangıcını simgeliyordu. Ancak kimse, uçağın kokpitindeki göstergelerin onlara ölümcül bir yalan söylediğinden haberdar değildi.

Gelin, o gün kokpitte ve kabinde neler yaşandığına, o korkunç sessizliğe ve ardından gelen soruşturmanın ortaya çıkardığı inanılmaz ihmalkârlığa yakından bakalım.

Yanıltıcı Bir Güvenle Başlayan Yolculuk

Tuninter Havayolları’na ait ATR-72 tipi uçak, Bari Uluslararası Havalimanı’nda son hazırlıklarını yapıyordu. Uçakta 35 yolcu ve 4 mürettebat vardı. Yolcuların büyük çoğunluğu İtalyan turistlerden oluşuyordu. Kaptan Pilot Chafik Gharbi ve Yardımcı Pilot Ali Kebaier, uçuş öncesi kontrollerini tamamladıklarında her şey normal görünüyordu. Yakıt göstergeleri, Djerba’ya varmak için yeterli, hatta fazlasıyla yakıt olduğunu işaret ediyordu.

Motorlar çalıştırıldı, kule onayı alındı ve Tuninter 1153 gökyüzüyle buluştu. İlk aşamada uçuş son derece sakindi. Akdeniz’in üzerinde süzülen uçak, 23.000 feet (yaklaşık 7.000 metre) irtifaya tırmanmıştı. Yolcular ikramlarını alıyor, belki de tatil anılarını konuşuyorlardı. Ancak bu huzur, Sicilya açıklarına geldiklerinde yerini önce şaşkınlığa, sonra paniğe bırakacaktı.

Gökyüzünde Ölümcül Sessizlik

Uçuşun yaklaşık 50. dakikasında, kokpitteki huzuru bozan ilk alarm duyuldu. Sağ motor aniden durmuştu. Bir pervaneli uçakta motor kaybı ciddi bir durumdur, ancak ATR-72 gibi modern uçaklar tek motorla da uçabilecek ve güvenli bir şekilde inebilecek kapasitededir. Pilotlar prosedürleri uygulamaya başladı, uçağı dengede tutmaya çalıştılar ve acil durum planlarını devreye soktular.

Ancak kabus daha yeni başlıyordu.

Sağ motorun kaybından sadece birkaç dakika sonra, inanılması güç bir şey daha oldu: Sol motor da sustu. 23.000 feet yükseklikte, her iki pervanesi de durmuş, tamamen sessizliğe gömülmüş bir metal yığınına dönüşmüştü uçak. Artık o, gökyüzünde süzülen devasa bir planörden farksızdı.

Kokpitteki stresi hayal etmeye çalışın. Göstergelerinizde yakıt var görünüyor, ancak motorlarınız yakıt açlığı nedeniyle susuyor. Pilotlar motorları yeniden başlatmak için defalarca deneme yaptılar. “Relight” (yeniden ateşleme) prosedürlerini uyguladılar ama nafile. Pervaneler dönmüyordu. Çünkü yanacak hiçbir şey kalmamıştı.

Kaptan Gharbi, Palermo’daki havalimanına ulaşmaya çalıştı. Ancak fizik kuralları acımasızdı. İrtifa hızla kaybediliyordu ve Palermo’ya süzülerek ulaşmaları imkansızdı. Önlerinde tek bir seçenek kalmıştı: Akdeniz’in dalgalı sularına inmek.

Denize İniş: O Korkunç Çarpma Anı

Uçak hızla alçalırken kabin memurları yolcuları “Çarpma pozisyonu alın!” (Brace, brace!) diye uyararak hazırlamaya çalışıyordu. Yolcuların çoğu can yeleklerini giymeye fırsat bulamamıştı. Uçağın elektrik sistemleri motorlarla birlikte gittiği için içerisi kaotik bir hal almıştı.

Kaptan pilot, uçağı mümkün olduğunca yumuşak bir açıyla suya indirmeye çalıştı. Ancak ATR-72, altı düz olan ve suya iniş (ditching) için tasarlanmış amfibik bir uçak değildir. Sicilya’nın yaklaşık 18 mil açığında, uçak denize çarptı.

Çarpmanın etkisiyle gövde üç parçaya bölündü. Uçağın ön kısmı ve kanatların olduğu orta bölüm suyun üzerinde bir süre kalırken, kuyruk kısmı ve diğer parçalar hızla batmaya veya dağılmaya başladı. O anın dehşetini kurtulanlar, “büyük bir gürültü ve ardından gelen ani su baskını” olarak tarif ediyorlar.

Denizin ortasında, parçalanmış bir uçağın kanatlarına tutunmaya çalışan insanlar… Kurtarma ekipleri olay yerine ulaştığında manzara yürek burkucuyuydu. Uçaktaki 39 kişiden 23’ü mucizevi bir şekilde hayatta kalmayı başarmıştı. Ancak ne yazık ki 16 kişi (mürettebattan bir kişi dahil) hayatını kaybetti. Hayatını kaybedenlerin çoğu çarpma anındaki travmadan veya uçağın batan kısımlarında sıkışıp boğularak can vermişti.

Soruşturma: Gerçeğin Peşinde

Kazadan hemen sonra İtalyan Ulusal Uçuş Güvenliği Ajansı (ANSV) geniş çaplı bir soruşturma başlattı. İlk soru şuydu: “Neden?” Göstergeler yakıt olduğunu gösterirken uçak neden yakıtsız kalmıştı? Pilotlar mı hata yapmıştı, yoksa uçakta teknik bir arıza mı vardı?

Enkaz denizden çıkarıldı ve uzmanlar dedektif titizliğiyle parçaları incelemeye başladı. Ve işte o an, havacılık tarihine “inanılmaz bir bakım hatası” olarak geçecek gerçek ortaya çıktı.

Sorun ne motordaydı ne de havada yaşanan bir sızıntıda. Sorun, uçağın yakıt göstergesindeydi (Fuel Quantity Indicator – FQI).

Olaydan bir gece önce, Tunus’ta uçağın yakıt göstergesinde bir arıza rapor edilmişti. Bakım ekibi, arızalı göstergeyi değiştirmek için depoya gitti. Ellerinde ATR uçakları için kullanılan bir gösterge vardı. Ancak kritik bir hata yaptılar: Taktıkları gösterge ATR-72 için değil, onun daha küçük modeli olan ATR-42 içindi.

ATR-42 ve ATR-72 Arasındaki Ölümcül Fark

Buradaki teknik detayı biraz açalım çünkü kazanın ana sebebi bu. ATR-42 ve ATR-72 dışarıdan bakıldığında benzer uçaklardır, kokpit yapıları da çok benzerdir. Hatta o dönemde kullanılan yakıt göstergeleri fiziksel olarak birbirinin neredeyse aynısıydı. Boyutları, bağlantı noktaları, görünüşleri…

Ancak bu iki uçağın yakıt tankı kapasiteleri ve şekilleri farklıdır. Dolayısıyla yakıtı ölçen sensörlerin kalibrasyonu ve göstergenin veriyi işleme şekli tamamen farklıdır.

Bakım ekibi, ATR-72 uçağına yanlışlıkla ATR-42’nin göstergesini taktığında, sistem yakıt miktarını hatalı hesaplamaya başladı. Daha basit bir ifadeyle anlatmak gerekirse; ATR-42’nin göstergesi, depoda aslında 500 kilogram yakıt varken, pilotlara 2.500 kilogramdan fazla yakıt varmış gibi gösteriyordu.

Pilotlar Bari’de uçağa yakıt alırken göstergeye baktılar ve “Depomuz dolu, çok az eklemeye ihtiyacımız var” diye düşündüler. Oysa depo neredeyse boştu. Uçak havalandığında, gösterge hala tonlarca yakıt olduğunu söylüyordu ama gerçekte motorlar son damlaları tüketiyordu. Bu, “Confirmation Bias” (Doğrulama Yanlılığı) dediğimiz psikolojik durumla da birleşince felaket kaçınılmaz oldu. Pilotlar göstergeye güvendi, çünkü güvenmemeleri için bir sebep yoktu.

Pilotların Sorumluluğu ve Tartışmalar

Soruşturma sadece yanlış parçayı ortaya çıkarmakla kalmadı, kokpit ekibinin kriz anındaki yönetimini de mercek altına aldı. Ve burası olayın en tartışmalı kısımlarından biridir.

Kayıtlar ve simülasyonlar gösterdi ki, motorlar durduktan sonra pilotlar pervaneleri “feather” (bayraklama) konumuna getirmekte gecikmişlerdi. Bayraklama, pervanelerin hava direncini azaltmak için yan döndürülmesi işlemidir. Eğer pervaneler rüzgara karşı dik durursa, dönmeyen bir pervane muazzam bir sürtünme yaratır ve uçağın süzülme mesafesini ciddi oranda düşürür.

Uzmanlar, eğer pilotlar pervaneleri tam zamanında bayraklasaydı, uçağın süzülerek Palermo Havalimanı’na ulaşabileceğini hesapladılar. Bunun yerine, panik ve stres altında, motorları yeniden çalıştırmaya odaklanarak değerli irtifayı ve hızı kaybettiler.

Ayrıca kokpit ses kayıtlarında (CVR), son anlarda pilotların dua ettikleri duyuldu. Bu durum, “Panik yapıp prosedürü mü bıraktılar?” sorusunu gündeme getirdi. Ancak bu konuya insani açıdan bakmak gerekir; elinizden geleni yaptıktan sonra, ölümle burun buruna geldiğinizde dua etmek bir refleks olabilir. Yine de havacılıkta öncelik her zaman “Aviate, Navigate, Communicate” (Uçur, Yönlendir, İletişim Kur) kuralıdır. Mahkeme, pilotların prosedürleri tam uygulamaması nedeniyle olası bir kurtuluş şansını kaçırdıklarına hükmetti.

Adalet ve Sonuçlar

Tuninter 1153 kazası, havacılık hukukunda da emsal teşkil eden bir dava sürecine sahne oldu. İtalyan mahkemeleri, sadece bakım ekibini değil, pilotları da suçlu buldu.

• Kaptan Pilot Chafik Gharbi ve Yardımcı Pilot Ali Kebaier, acil durum prosedürlerini doğru uygulamadıkları ve Palermo’ya ulaşabilecekken denize inmeyi “seçmek zorunda kaldıkları” (aslında kendi hatalarıyla o noktaya geldikleri iddiasıyla) gerekçesiyle hapis cezalarına çarptırıldılar. Her biri 10’ar yıl hapis cezası aldı.
• Tuninter’in bakım müdürü ve yanlış parçayı takan teknisyenler de “taksirle ölüme sebebiyet vermek” ve ihmalkarlık suçlarından hapis cezaları aldılar.

Bu karar, pilotlar camiasında büyük tepki çekti. Birçok pilot, “Hatalı göstergeyle uçağı gönderen sistem suçluyken, o stresi yönetmeye çalışan pilotları hapse atmak havacılık güvenliğini geliştirmez, aksine raporlamayı engeller” görüşünü savundu. Ancak mahkeme, yanlış parça takılmış olsa bile, doğru pilotajla uçağın havaalanına inebileceği gerçeğine odaklandı.

Bu Kazadan Neler Öğrendik?

Her uçak kazası, gelecek uçuşları daha güvenli hale getirir. Tuninter 1153 kazası da endüstride önemli değişikliklere yol açtı:

1. Parça Tasarımı ve İşaretleme: ATR firması ve diğer üreticiler, kritik parçaların birbirine karışmasını önlemek için tasarımlarını gözden geçirdi. Artık farklı modellerin göstergeleri fiziksel olarak birbirinin yerine takılamayacak şekilde (“Poka-Yoke” mantığıyla) tasarlanıyor veya çok belirgin renk kodlarıyla ayrılıyor.
2. Bakım Prosedürleri: Bakım ekiplerinin parça değişimi sırasındaki kontrol listeleri (checklist) sıkılaştırıldı. Parça numaralarının teyidi hayati bir zorunluluk haline geldi.
3. Simülatör Eğitimleri: Pilotların, tüm motorların durması (dual engine failure) durumundaki süzülme ve bayraklama eğitimlerine daha fazla ağırlık verilmeye başlandı.

İnsan Faktörü

Tuninter 1153, teknolojinin ne kadar gelişirse gelişsin, insan faktörünün hala en zayıf halka olduğunu bize hatırlatan hüzünlü bir hikaye. Bir teknisyenin gece vardiyasında yaptığı dikkatsizlik, bir pilotun kriz anındaki panikle birleştiğinde, 16 canın yitip gitmesine neden oldu.

Bugün bir uçağa bindiğimizde, o koltuğa güvenle oturabiliyorsak, bunun bedeli geçmişte ödenen bu ağır bedellerdir. Akdeniz’in derinliklerinde biten bu yolculuk, havacılık profesyonelleri için bir ders, geride kalanlar için ise dinmeyen bir acı olarak tarihteki yerini aldı.

Umarım bu yazı, sadece bir “kaza raporu” olarak değil, perde arkasındaki insan hikayeleri ve zincirleme hataların anatomisi olarak size farklı bir bakış açısı sunmuştur. Gökyüzü hepimiz için güvenli olsun.