40,2601$% 0.13
46,7458€% 0.13
53,9601£% 0.23
4.316,24%0,46
3.337,10%0,40
10.198,76%-0,26
02:00
Havacılık tarihi, gökyüzünün sonsuz maviliğinde kaybolan hayatların ve bu kayıplardan çıkarılan acı derslerin bir bütünüdür. Kimi kazalar teknik yetersizliklerden, kimileri hava muhalefetinden, kimileri ise insan faktörünün o karmaşık psikolojisinden kaynaklanır. Ancak bazı trajediler vardır ki, tüm bu faktörlerin talihsiz bir zincirleme reaksiyonla bir araya gelmesiyle oluşur ve tarihin akışını değiştirir. İngiltere havacılık tarihinin Lockerbie saldırısına kadar gördüğü en ölümcül kaza olan British European Airways (BEA) Uçuş 548, ya da bilinen adıyla Staines Faciası, tam da böyle bir olaydır.
18 Haziran 1972 Pazar günü, Londra Heathrow Havalimanı’ndan kalkan ve sadece dakikalar sonra bir tarlaya çakılarak 118 kişinin ölümüne neden olan bu kaza, kokpit içindeki hiyerarşiden pilot sağlığına, kara kutu teknolojisinden uçak tasarımına kadar pek çok kuralın kanla yazılmasına neden olmuştur. Bu yazımda, sadece bir uçak kazasının kronolojisini değil, o gün kokpitte yaşanan psikolojik savaşı, teknolojik çaresizliği ve bir pazar günü sessizliğini yırtan o korkunç anı derinlemesine inceleyeceğiz.
1972 yılının Haziran ayı, İngiliz havacılığı için oldukça çalkantılı geçiyordu. British European Airways pilotları ile yönetim arasında ciddi bir anlaşmazlık vardı ve grev tehditleri havada uçuşuyordu. Pilotlar arasındaki bu huzursuzluk, sadece toplantı salonlarında değil, uçuş öncesi brifing odalarında ve kokpitlerde de hissediliyordu. İşte böyle bir atmosferde, G-ARPI tescilli Hawker Siddeley Trident 1C uçağı, Brüksel’e yapacağı 548 sefer sayılı uçuş için hazırlanıyordu.
“Papa India” olarak bilinen bu uçak, aslında daha önce de talihsizlikler yaşamıştı. 1968 yılında park halindeyken başka bir uçağın çarpması sonucu hasar görmüş, ancak tamir edilerek yeniden servise verilmişti. O gün kokpitte ise oldukça ilginç bir ekip vardı. Kaptan Pilot Stanley Key, 51 yaşında, son derece deneyimli ancak otoriter ve sert mizacıyla tanınan bir isimdi. Yanında ise henüz 22 yaşında olan İkinci Pilot Jeremy Keighley ve 24 yaşındaki İkinci Pilot Simon Ticehurst oturuyordu. Keighley, Trident uçaklarında çok az deneyime sahipti ve Kaptan Key gibi baskın bir karakterin yanında inisiyatif alması oldukça zordu. Bu tecrübe uçurumu ve kokpit içindeki hiyerarşi, birazdan yaşanacak felaketin zeminini hazırlayan görünmez taşlardan biriydi.
Kazanın nedenlerini anlamak için motorlar çalıştırılmadan önceki o kritik dakikalara gitmek gerekir. Kaptan Key, uçuş öncesinde terminal binasındaki dinlenme odasında (crew room), yaklaşan pilot greviyle ilgili başka bir pilotla hararetli bir tartışma yaşamıştı. Görgü tanıklarına göre Kaptan Key oldukça öfkeliydi ve yüzü kıpkırmızı olmuştu. Bu tartışmanın hemen ardından kokpite geçtiğinde sinir katsayısı hala çok yüksekti.
Hatta kaza sonrası yapılan incelemelerde, uçuş mühendisinin masasında grev karşıtı hakaret içeren bir duvar yazısı (graffiti) bulunduğu iddia edildi. Bu yazının Kaptan Key tarafından, kalkıştan hemen önce görüldüğü ve öfkesini daha da artırdığı düşünülmektedir. Yüksek tansiyon, öfke ve stres altındaki bir kaptan, yanındaki tecrübesiz yardımcı pilotlar ve karmaşık aerodinamik özelliklere sahip bir jet uçağı… Felaketin malzemeleri maalesef hazırdı.
Saatler 16:08’i gösterdiğinde Trident 1C, Heathrow’un pistinden teker kesti. Hava yağmurlu ve kapalıydı, ancak görüş mesafesi uçuşa engel değildi. Uçak havalandıktan kısa bir süre sonra, o dönem Heathrow çevresindeki yerleşim yerlerini gürültüden korumak için uygulanan “Gürültü Azaltma Prosedürü”nü (Noise Abatement Procedure) uygulamaya başladı. Bu prosedür, uçağın belirli bir irtifaya ulaştıktan sonra motor gücünü azaltmasını ve kanat taşıyıcı yüzeylerini (flapları) toplayarak hızlanmasını öngörüyordu.
Ancak bu prosedür, pilotların iş yükünü artırıyor ve dikkat dağınıklığına zemin hazırlıyordu. Uçak 1.700 feet irtifaya ulaştığında, otopilot devreye alındı. Kule ile yapılan konuşmalar normal seyrediyordu. Kimse, sadece saniyeler sonra yaşanacak dehşeti tahmin edemezdi.

Trident uçakları, “T-kuyruk” yapısına sahip, aerodinamik açıdan hassas makinelerdi. Bu uçaklarda kanatların ön kısmında, düşük hızlarda uçağın havada tutunmasını sağlayan “droop” adı verilen hareketli parçalar (hücum kenarı slatları) bulunuyordu. Bu parçalar, uçak yeterli hıza ulaşmadan (yaklaşık 225 knot) asla kapatılmamalıydı. Eğer bu hızdan önce kapatılırlarsa, kanat üzerindeki hava akımı bozulur ve uçak havada tutunma yeteneğini kaybederdi.
İşte 548 sefer sayılı uçuşun kader anı burada gerçekleşti. Uçak henüz 162 knot hızdayken, yani olması gerekenden yaklaşık 60 knot daha yavaşken, kokpitten “droop”ların toplanması komutu verildi veya bu kol çekildi. Soruşturma raporlarına göre bu hamleyi muhtemelen tecrübesiz yardımcı pilot Keighley yapmıştı, ancak emri Kaptan Key mi vermişti yoksa Keighley prosedürü mü karıştırmıştı, bu hiçbir zaman tam olarak netleşemedi. Çünkü o dönemde kokpit ses kayıt cihazı (CVR) zorunlu değildi ve uçakta bu cihaz yoktu.
Droopların erken toplanmasıyla birlikte uçak aniden kaldırma kuvvetini kaybetti. Trident’in burnu hızla havaya kalktı. Uçak tırmanmak istiyor gibi görünse de aslında hızla irtifa kaybediyordu. Bu duruma havacılıkta “Stall” (Perdövites) denir. Ancak Trident gibi T-kuyruk uçaklarda bu durum çok daha tehlikeli olan “Deep Stall” (Derin Perdövites) veya “Super Stall” durumuna dönüşür. Uçağın gövdesi ve kanatları, kuyruktaki yatay dengeleyicilerin üzerine rüzgar gelmesini engeller ve pilot lövyeyi ne kadar ileri iterse itsin, uçak burun aşağı verip hızlanamaz. Uçak, havada asılı kalan ölü bir yaprak gibi düşmeye başlar.
Uçakta “Stick Pusher” adı verilen ve stall durumunda lövyeyi otomatik olarak ileri iterek uçağı kurtarmaya çalışan bir sistem vardı. Bu sistem devreye girdi, ancak saniyeler sonra bilinmeyen bir sebeple devre dışı bırakıldı. Belki de pilotlar sistemin hatalı çalıştığını düşündü.
Uçak, Staines kasabası yakınlarındaki işlek bir anayolun (A30) hemen yanındaki bir tarlaya doğru, neredeyse düz bir şekilde düşmeye başladı. Görgü tanıkları, uçağın motorlarının sessizleştiğini ve gökyüzünden bir taş gibi düştüğünü dehşet içinde izlediler. Uçak yere çarptığında devasa bir patlama olmadı, ancak gövde parçalandı ve ardından yangın çıktı.
Olay yerine ilk ulaşanlar arasında, o sırada izinli olan bir hemşire ve yoldan geçen sürücüler vardı. Ancak yapabilecekleri hiçbir şey yoktu. Enkaz alanında tam bir sessizlik hakimdi. Uçaktaki 118 kişinin tamamı, çarpma anında veya hemen sonrasında çıkan yangında hayatını kaybetmişti. Kazanın Staines kasabasının merkezine düşmemesi, olası bir felaketin boyutlarını daha da büyütmekten kurtaran tek teselliydi.
Kaza sonrası başlatılan “Lane Soruşturması”, İngiliz havacılık tarihinin en kapsamlı incelemelerinden biri oldu. Ancak araştırmacılar büyük bir engelle karşılaştı: Kokpit Ses Kayıt Cihazı (CVR) yoktu. Sadece uçuş verilerini kaydeden ilkel bir FDR (Flight Data Recorder) mevcuttu. Bu durum, kokpitte ne konuşulduğunu, o ölümcül hatanın neden yapıldığını anlamayı dedektiflik çalışmasına dönüştürdü.
En çarpıcı bulgu, Kaptan Stanley Key’in otopsisinde ortaya çıktı. Kaptan Key’in damarlarında ciddi oranda tıkanıklık vardı ve kalbi büyümüştü. Patologların raporuna göre, Kaptan Key uçuş sırasında veya hemen öncesinde “sessiz bir kalp krizi” geçirmiş veya kan basıncının aşırı yükselmesiyle fiziksel bir yetersizlik yaşamış olabilirdi.
Soruşturma heyeti şu senaryo üzerinde durdu: Kalkıştan hemen sonra Kaptan Key, yaşadığı fiziksel rahatsızlık (kalp ağrısı veya spazm) nedeniyle konsantrasyonunu kaybetti. Bu sırada gürültü azaltma prosedürüyle meşgul olan tecrübesiz yardımcı pilot Keighley, flapları toplarken yanlışlıkla veya yanlış zamanda droop kolunu da çekti. Kaptan Key, acı içinde olduğu için bu hatayı fark edemedi veya düzeltecek tepkiyi veremedi. Üçüncü pilot Ticehurst ise arka koltukta olduğu için müdahale edemedi veya hiyerarşi nedeniyle çekindi.
British European Airways Uçuş 548 kazası, havacılık güvenliğinde bir milat kabul edilir. Bu trajediden sonra alınan önlemler, bugün bindiğimiz uçakların çok daha güvenli olmasını sağladı.
İlk ve en önemli değişim, Kokpit Ses Kayıt Cihazı (CVR) zorunluluğuydu. Bu kaza, sadece veri kaydının yetmediğini, pilotların konuşmalarının da kaza analizi için hayati olduğunu kanıtladı. İngiltere’de tescilli tüm büyük yolcu uçaklarına CVR takılması zorunlu hale getirildi.
İkinci büyük değişim, pilotların sağlık kontrollerinde yaşandı. Kaptan Key’in kalp rahatsızlığının rutin kontrollerde fark edilememiş olması, sağlık taramalarının (özellikle EKG ve stres testlerinin) çok daha sıkı ve detaylı yapılmasına yol açtı.
Üçüncü olarak, “Crew Resource Management” (CRM) yani Ekip Kaynak Yönetimi kavramının önemi anlaşıldı. Kokpitteki “Tanrı Kaptan” ve “Sessiz Yardımcı Pilot” modelinin ne kadar tehlikeli olduğu görüldü. Yardımcı pilotların, kaptan hata yaptığında onu uyarabilmesi ve müdahale edebilmesi gerektiği eğitim müfredatlarına girdi. Tecrübesiz pilotların eğitimi ve deneyimli kaptanlarla eşleştirilmesi süreçleri yeniden düzenlendi.
Staines Faciası, üzerinden yarım asırdan fazla zaman geçmesine rağmen unutulmadı. Bugün Staines-upon-Thames kasabasındaki bir parkta, hayatını kaybeden 118 kişi anısına dikilmiş mütevazı bir anıt bulunur. O anıtın önünden geçerken, sadece kaybedilen canları değil, o canların bedeliyle bugün ne kadar güvenli uçtuğumuzu da hatırlarız.
Havacılık kuralları maalesef kanla yazılır sözünün en somut ve en acı örneklerinden biri olan bu kaza, insan faktörünün, makine ile olan etkileşiminin ve o kısacık saniyelerin ne kadar değerli olduğunun ebedi bir kanıtıdır. Papa India’nın hikayesi, teknolojinin sınırlarını zorlarken insan doğasının kırılganlığını asla unutmamamız gerektiğini fısıldayan hüzünlü bir derstir. Huzur içinde uyusunlar.
Brezilya Havacılık Tarihinin En Karanlık Günü: TAM Havayolları 3054 Sayılı Uçuş
1
TightTonic™: Türkiye’den Doğan ve E-Ticarette Yükselen Bir Başarı Hikayesi
1468 kez okundu
2
Gökyüzünde Talihsiz Bir Hikâye: Aeroflot Flight 593 Kazası ve Arkasındaki Gerçekler
1338 kez okundu
3
Helios Airways Flight 522 Kazası: Kabin Basıncı Arızasının Trajik Sonu
1309 kez okundu
4
Lansa Flight 508 Kazası ve Juliane Koepcke’nin İnanılmaz Hikayesi
1291 kez okundu
5
Gol Transportes Aéreos Flight 1907: Brezilya Hava Sahasında Yaşanan Korkunç Çarpışma
1281 kez okundu