Amerika Havacılık Tarihinin En Karanlık Günü: American Airlines Uçuş 191 ve Unutulmayan 31 Saniye

Havacılık tarihi, ne yazık ki sadece mühendislik başarıları ve gökyüzünü fethetme arzusuyla değil, aynı zamanda büyük trajedilerle de yazılmıştır. Bu trajedilerin her biri, uçuş güvenliği kurallarının yeniden şekillenmesine, “kanla yazılan kurallar” kitabına yeni maddeler eklenmesine neden olmuştur. Bugün, Amerikan sivil havacılık tarihinin en ölümcül kazası olarak kayıtlara geçen, ancak 11 Eylül saldırıları veya Tenerife faciası kadar sık konuşulmayan bir felaketi, American Airlines’ın 191 sefer sayılı uçuşunu derinlemesine inceleyeceğiz.

25 Mayıs 1979 tarihinde, Chicago O’Hare Havalimanı’nda yaşananlar, sadece bir uçağın düşüşü değil, bir bakım kültürünün, bir uçak modelinin itibarının ve 273 insan hayatının saniyeler içinde yok oluşunun hikayesidir.

Güneşli Bir Cuma ve Tatil Heyecanı

Tarih 25 Mayıs 1979. Amerika Birleşik Devletleri’nde “Memorial Day” (Anma Günü) hafta sonunun başlangıcıydı. Chicago O’Hare Uluslararası Havalimanı, tatil yoğunluğunun zirvesini yaşıyordu. İnsanlar ailelerini görmek, tatile gitmek veya iş seyahatlerini tamamlayıp evlerine dönmek için terminallere akın etmişti. Bu kalabalığın içinde, McDonnell Douglas DC-10 tipi “Luxury Liner” olarak adlandırılan devasa bir uçak, Los Angeles’a gitmek üzere 32R pistine doğru taksi yapıyordu.

Uçakta 258 yolcu ve 13 mürettebat bulunuyordu. Kaptan pilot Walter Lux, 22 bin saatlik uçuş deneyimiyle son derece tecrübeli bir isimdi. Yardımcı pilot James Dillard ve uçuş mühendisi Alfred Udovich de kokpitteki yerlerini almıştı. Hava açık, görüş mesafesi mükemmeldi. Her şey rutin bir uçuşun habercisiydi. Yolcular kemerlerini bağlamış, kabin ekibi son kontrollerini yapmıştı. Kule kalkış iznini verdiğinde, hiç kimse bunun sadece 31 saniye sürecek bir yolculuk olacağını tahmin edemezdi.

Kalkış ve Kabus: O Kritik An

Uçak hızlanmaya başladı. Motorlar tam güçteydi. Kalkış hızı olan “Vr” noktasına ulaşıldığında, burnunu gökyüzüne çevirdi. Ancak tam tekerlekler yerden kesildiği anda, uçağın sol kanadında bulunan 1 numaralı motor, büyük bir gürültüyle yerinden koptu. Bu, basit bir motor arızası veya durması değildi. Motor, pylon (motoru kanada bağlayan yapı) ile birlikte tamamen kopmuş, kanadın üzerinden takla atarak piste düşmüştü.

Kopan motor, sadece itiş gücünü götürmekle kalmamış, beraberinde uçağın hayati sistemlerini de felç etmişti. Motor koparken kanadın ön kısmındaki hidrolik hatlarını parçalamış ve elektrik sistemlerine zarar vermişti. Kokpitteki pilotlar, motorun koptuğunu göremiyorlardı. Onlar için durum, sadece bir motor arızasıydı. Eğitimleri gereği, bir motor sustuğunda yapılması gereken standart prosedürü uyguladılar: Tırmanışa devam et ve hızı güvenli tırmanış hızı olan V2’ye düşür.

Ancak bilmedikleri korkunç bir gerçek vardı. Motor koptuğunda, sol kanadın “slat” adı verilen ve düşük hızlarda uçağın havada tutunmasını sağlayan ön kanatçıklarını kontrol eden hidrolik sistem boşalmıştı. Hidrolik basınç kaybolunca, sol kanattaki slatlar hava akımının etkisiyle kendiliğinden kapandı. Sağ kanattaki slatlar ise hala açıktı.

Pilotlar prosedüre uyup hızı düşürdükçe, sol kanat kaldırma kuvvetini (lift) kaybetti ve “stall” (perdövites) durumuna girdi. Sağ kanat hala havada tutunurken, sol kanat taş gibi düşmeye başladı. Uçak, yerden sadece 100 metre yükseklikteyken kontrolsüz bir şekilde sola yatmaya başladı. Kaptan Lux’un son sözü, kokpit ses kayıt cihazına (CVR) “Damn!” (Kahretsin!) olarak yansıdı. Uçak, 112 derecelik bir açıyla sola yattı ve havalimanının hemen yanındaki bir karavan parkının yanındaki boş araziye çakıldı. Kalkıştan çarpışmaya kadar geçen süre sadece 31 saniyeydi.

Enkaz ve İlk Şok

Çarpışmanın etkisiyle oluşan alev topu kilometrelerce öteden görüldü. Uçaktaki 271 kişinin tamamı ve yerde bulunan 2 kişi hayatını kaybetti. Toplamda 273 can kaybı, o güne kadar ABD topraklarında gerçekleşen en ölümcül uçak kazası olarak tarihe geçti. Olay yerine gelen itfaiye ve kurtarma ekipleri, enkazın durumu karşısında dehşete düşmüştü. Uçak neredeyse atomlarına ayrılmıştı ve kurtulma şansı yoktu.

İlk etapta herkesin aklına gelen soru şuydu: Modern bir jet yolcu uçağının motoru nasıl olur da kalkış sırasında kopar? O dönemde DC-10 uçakları zaten tartışmalı bir üne sahipti. 1974 yılında Türk Hava Yolları’nın Paris’te düşen DC-10 uçağı (Uçuş 981), kargo kapısı hatası nedeniyle 346 kişinin ölümüne neden olmuştu. Kamuoyu ve medya, suçlunun yine uçağın tasarımı olduğunu düşünmeye başlamıştı. Ancak Ulusal Ulaşıım Güvenliği Kurulu (NTSB) müfettişleri enkazı incelemeye başladıkça, gerçeğin çok daha karmaşık ve rahatsız edici olduğunu keşfettiler.

Dedektiflik Çalışması: Suçlu Kim?

NTSB müfettişleri, pistin üzerinde duran 1 numaralı motoru ve pylon yapısını incelediklerinde, metalde bir yorgunluk çatlağı tespit ettiler. Bu çatlak yeni değildi; bir süredir oradaydı ve her kalkış-iniş döngüsünde büyümüştü. Peki, bu çatlak nasıl oluşmuştu?

İzleri takip eden uzmanlar, American Airlines’ın Oklahoma’daki bakım merkezine ulaştılar. McDonnell Douglas’ın bakım prosedürlerine göre, motorun ve pylonun bakım için sökülmesi gerektiğinde, bu iki parçanın birbirinden ayrılarak indirilmesi gerekiyordu. Bu işlem uzun ve zahmetliydi. Ancak havayolu şirketleri, zaman ve maliyet tasarrufu yapmak istiyorlardı.

American Airlines mühendisleri, motoru ve pylonu birbirinden ayırmadan, bir forklift yardımıyla tek parça halinde söküp takmanın daha hızlı bir yolunu bulmuşlardı. Bu “kestirme yol”, bakım süresini yaklaşık 200 iş saatinden 12 saate indiriyordu. Ancak büyük bir sorun vardı: Forklift kullanımı sırasında milimetrik bir hata bile, pylonun bağlantı noktalarına aşırı yük binmesine ve çatlamasına neden olabilirdi.

Yapılan incelemelerde, kazadan haftalar önce yapılan bir bakım sırasında forklift operatörünün motoru yerine takarken hafifçe zorladığı, bu sırada pylonun arka bağlantı noktasındaki flanşta gözle görülmesi imkansız bir çatlak oluştuğu ortaya çıktı. Bu çatlak, takip eden uçuşlarda metal yorgunluğu ile büyümüş ve o kader sabahında, motorun tam güçle çalıştığı kalkış anında kopmasına neden olmuştu. Yani kazanın asıl nedeni tasarım hatası değil, havayolu şirketinin bakım prosedürlerini ihlal ederek uyguladığı hatalı yöntemdi.

DC-10’un Çöküşü ve Kamuoyu Algısı

Kazanın ardından Federal Havacılık İdaresi (FAA), radikal bir karar alarak ABD hava sahasındaki tüm DC-10 uçaklarını yere indirdi. Bu, o zamana kadar görülmemiş bir önlemdi. Diğer havayolu şirketlerinin (örneğin Continental Airlines) de benzer hatalı bakım prosedürlerini uyguladığı ve filolarındaki uçaklarda benzer çatlaklar olduğu tespit edildi.

Her ne kadar suçlu McDonnell Douglas tasarımı değil, havayolu şirketlerinin bakım hataları olsa da, DC-10’un imajı onarılamaz bir yara aldı. İnsanlar bu uçağa binmekten korkar hale geldi. Öyle ki, American Airlines bir dönem uçakların gövdesindeki “DC-10 Luxury Liner” ibaresini kaldırıp sadece “Luxury Liner” yazarak yolcuların hangi uçağa bindiğini fark etmemesini sağlamaya çalıştı. Bu kaza, zaten zor durumda olan McDonnell Douglas şirketinin ticari havacılık pazarındaki sonunu hızlandıran faktörlerden biri oldu ve şirket yıllar sonra Boeing tarafından satın alındı.

Pilotların Çaresizliği ve Kokpit Kaynak Yönetimi

Uçuş 191 kazası, pilot eğitimi ve kokpit sistemleri konusunda da acı dersler içeriyordu. Simülasyonlarda yapılan denemelerde, pilotların motor koptuktan sonra uçağı kurtarmalarının teorik olarak mümkün olduğu görüldü. Eğer pilotlar hızı V2’ye düşürmek yerine, mevcut hızlarını korusalardı, sol kanattaki slatlar kapansa bile hava akışı kaldırma kuvvetini sürdürebilirdi.

Ancak burada pilotları suçlamak imkansızdı. Çünkü onlara öğretilen standart prosedür “motor arızasında hızı V2’ye düşür” şeklindeydi. Ayrıca kokpitte, slatların kapandığını veya motorun koptuğunu gösteren bir uyarı sistemi ya da kanadı görebilecekleri bir kamera/ayna sistemi yoktu. “Kör uçuş” yapıyorlardı. Sadece bir motor arızasıyla uğraştıklarını sanırken, aslında aerodinamik yapısı bozulmuş bir uçakla savaşıyorlardı. Ayrıca, “stick shaker” (levye sarsıcı) adı verilen ve pilotu stall durumuna karşı uyaran sistem, sadece kaptan pilotun tarafında çalışıyordu ve o sistem de kopan motordan güç aldığı için devre dışı kalmıştı. Yardımcı pilotun tarafında ise bu uyarıcı yoktu. Bu kaza sonrasında, kokpit uyarı sistemlerinin yedekli olması ve her iki tarafta da bulunması zorunluluğu getirildi.

Miras ve Sonuç

American Airlines Uçuş 191, havacılık güvenliğinin ne kadar hassas dengeler üzerine kurulu olduğunu gösteren en acı örneklerden biridir. Bu kaza, bakım prosedürlerinin sadece “tavsiye” değil, uyulması zorunlu “kanunlar” olduğunu sektöre çok sert bir şekilde öğretmiştir. Bakım ekiplerinin inisiyatif kullanarak prosedür dışına çıkmasının bedelinin insan hayatı olduğu anlaşılmıştır.

Bugün uçağa bindiğimizde hissettiğimiz güven duygusu, ne yazık ki 1979’da Chicago’da hayatını kaybeden o 273 kişinin mirasıdır. Onların kaybı, bakım denetimlerinin sıkılaşmasını, uçak tasarımlarının daha toleranslı hale gelmesini ve pilotların beklenmedik durumlara karşı daha iyi eğitilmesini sağladı.

Kazanın olduğu yerde, bugün kurbanların anısına yapılmış bir anıt bulunmaktadır. Ancak en büyük anıt, o günden sonra benzer bir sebepten başka bir uçağın düşmemiş olmasıdır. Uçuş 191, sadece bir istatistik değil, hırsın ve ihmalin teknolojiyle birleştiğinde nasıl bir felakete yol açabileceğinin, unutulmaması gereken bir hatırlatıcısıdır. Havacılık kurallarının her satırının altında yatan yaşanmışlıkları bilmek, gökyüzüne her baktığımızda hissettiğimiz saygıyı artırmalıdır.