Brezilya Havacılık Tarihinin En Karanlık Günü: TAM Havayolları 3054 Sayılı Uçuş

Havacılık tarihi, ne yazık ki sadece teknolojik zaferlerle değil, aynı zamanda büyük trajedilerle de yazılır. Her kaza, arkasında tarifsiz acılar bırakırken, bir yandan da gelecekteki uçuşların daha güvenli olması için kanla yazılmış kurallar miras bırakır. Bugün, takvim yaprakları 17 Temmuz 2007’yi gösterdiğinde Brezilya’nın kalbi São Paulo’da yaşanan, Latin Amerika havacılık tarihinin en ölümcül kazalarından birini, TAM Havayolları’nın 3054 sefer sayılı uçuşunu derinlemesine inceleyeceğiz.

Sadece bir metal yığınının yere çakılması değil, insan faktörü, mühendislik, hava koşulları ve havalimanı altyapısının nasıl ölümcül bir zincir oluşturduğunun hikayesidir bu.

Sıradan Bir Salı Akşamı ve Rutin Bir Rota

Porto Alegre’den São Paulo’ya yapılacak olan bu uçuş, aslında son derece rutin bir rotaydı. Brezilya’nın güneyindeki Salgado Filho Uluslararası Havalimanı’ndan kalkan Airbus A320-233 tipi uçak, ülkenin en yoğun ve işlek havalimanı olan Congonhas’a inmek üzere havalanmıştı. Uçakta 181 yolcu ve 6 mürettebat bulunuyordu. Yolcular arasında iş insanları, aileler, öğrenciler ve hatta Brezilya siyasetinin tanınmış simaları da vardı.

Uçağın kaptan pilotu Henrique Stephanini Di Sacco ve yardımcı pilot Kleyber Lima, binlerce saatlik uçuş deneyimine sahip, tecrübeli isimlerdi. Airbus A320 ise o dönemde dünyanın en güvenilir ve modern yolcu uçaklarından biri olarak kabul ediliyordu. Ancak havacılıkta “rutin” kelimesi, bazen en büyük tehlikelerin habercisi olabilir. Çünkü felaketler genellikle tek bir sebepten değil, arka arkaya dizilmiş talihsizliklerin ve hataların birleşimiyle gelir.

Congonhas Havalimanı: Şehrin İçindeki Tehlike

Kazanın dinamiklerini anlamak için varış noktası olan Congonhas Havalimanı’nı tanımak hayati önem taşır. São Paulo, devasa gökdelenlerin yükseldiği, nüfusun yoğun olduğu bir metropoldür. Congonhas Havalimanı ise şehrin tam göbeğinde, binaların arasında sıkışıp kalmış bir yapıdadır. Pilotlar arasında buraya inmek, bir “uçak gemisine” inmeye benzetilir. Hata payı yoktur. Pistleri kısadır, kaçış alanları sınırlıdır ve pistin sonunda bir uçurum değil, şehrin işlek caddeleri ve yerleşim yerleri bulunur.

O gün São Paulo’da hava şartları hiç de iç açıcı değildi. Şiddetli yağmur şehri etkisi altına almıştı. Congonhas’ın pisti zaten kısa olmasıyla ün salmışken, bir de aşırı yağış nedeniyle kayganlaşmıştı. Daha da vahimi, ana pist olan 35L pisti kısa süre önce yeniden asfaltlanmıştı ancak suyun tahliyesini sağlayan ve “grooving” adı verilen oluklar henüz açılmamıştı. Bu durum, pistin üzerinde ince bir su tabakası oluşmasına ve uçakların frenleme kabiliyetinin azalmasına (hydroplaning) davetiye çıkarıyordu.

Kritik Arıza: Ters İtici Sistemi

Kazaya giden yolda bir diğer önemli faktör, uçağın teknik durumuydu. Airbus A320’nin sağ motorundaki (2 numaralı motor) “thrust reverser” yani ters itici sistemi devre dışı bırakılmıştı. Ters iticiler, uçak yere teker koyduğunda motorun itiş gücünü tersine çevirerek uçağın yavaşlamasına yardımcı olan kapaklardır. Ancak havacılık kuralları gereği (MEL – Minimum Equipment List), bir uçağın ters iticilerinden biri çalışmasa bile, diğer sistemler faal olduğu sürece uçuşa elverişli kabul edilir.

Pilotlar bu durumun farkındaydı. Prosedürlere göre, iniş sırasında sadece çalışan motorun ters iticisi açılmalı, arızalı olan motor ise rölantide tutulmalıydı. Kağıt üzerinde bu, yönetilebilir bir durumdu. Ancak stres, yağmur, kısa pist ve insan psikolojisi bir araya geldiğinde, kağıt üzerindeki hesaplar ne yazık ki tutmayacaktı.

Dehşet Anı: 18:50

Saatler 18:50’yi gösterdiğinde PR-MBK kuyruk tescilli uçak, Congonhas’ın 35L pistine teker koydu. Dışarıda sağanak yağmur vardı, görüş mesafesi düşüktü ve pist adeta bir buz pisti kadar kaygandı. Pilotlar uçağı yavaşlatmak için frenlere ve ters iticilere asıldı. Ancak o an kokpitte ölümcül bir hata yapıldı.

Airbus A320’nin gaz kolları sistemi, eski nesil uçaklardan farklıdır. Pilotlar, çalışan sol motorun ters iticisini devreye alırken, sağ motorun gaz kolunu “Idle” (Rölanti) konumuna getirmeyi unuttular veya kol tam olarak geriye çekilmedi. Gaz kolu “Climb” (Tırmanma) pozisyonuna yakın bir noktada kaldı. Uçağın bilgisayarı bu durumu şöyle yorumladı: “Pilot bir motorla fren yapmak istiyor ama diğer motorla hızlanmak istiyor.”

Sonuç felaketti. Sol motor uçağı yavaşlatmaya çalışırken, sağ motor ileriye doğru tam güç vermeye devam etti. Bu asimetrik güç, uçağın pistte tutunmasını imkansız hale getirdi. Uçak yavaşlamak yerine hızlandı ve kontrolsüz bir şekilde sola doğru çekmeye başladı. Kokpit kayıtlarında (CVR), pilotların çaresizce “Yavaşla, yavaşla!” ve “Dönüyor, dönüyor!” (Vira, vira!) diye bağırdıkları duyuldu.

Fizik kuralları artık pilotların aleyhine işliyordu. 160 kilometre saatin üzerindeki bir hızla pistin sonuna gelen uçak, önce havalimanı sınırlarını çevreleyen duvarı aştı, ardından işlek bir cadde olan Washington Luís Bulvarı’nın üzerinden uçarak, tam karşıdaki TAM Express kargo binasına ve bitişiğindeki benzin istasyonuna çarptı.

Alev Topu ve Şehrin Ortasındaki Cehennem

Çarpmanın etkisiyle devasa bir patlama meydana geldi. Uçaktaki yakıtın alev almasıyla bina ve uçak bir anda cehenneme döndü. Sıcaklık o kadar yüksekti ki, itfaiye ekiplerinin enkaza yaklaşması saatler sürdü. Olay sadece uçaktakiler için değil, yerde bulunanlar için de bir felaketti. Kargo binasında çalışanlar ve o sırada benzin istasyonunda bulunanlar alevlerin arasında kaldı.

Bilanço korkunçtu. Uçaktaki 187 kişinin tamamı ve yerdeki 12 kişi hayatını kaybetti. Toplamda 199 can kaybı yaşandı. Bu, Brezilya topraklarında gerçekleşen en büyük havacılık kazası olarak tarihe geçti. Brezilya Cumhurbaşkanı ulusal yas ilan etti, tüm ülke şok içindeydi. Ailelerin, yakınlarını teşhis edebilmesi günler, hatta haftalar sürdü.

Soruşturma ve Ortaya Çıkan Gerçekler

Kazadan hemen sonra Brezilya Hava Kuvvetleri’ne bağlı Kaza Önleme ve Araştırma Merkezi (CENIPA) kapsamlı bir soruşturma başlattı. Kara kutular (FDR ve CVR) incelendiğinde, kazanın tek bir nedene bağlanamayacağı, “İsviçre Peyniri Modeli”nde olduğu gibi deliklerin üst üste geldiği anlaşıldı.

Soruşturma raporunda öne çıkan en çarpıcı detay, pilotların gaz kolları üzerindeki hakimiyetiydi. Airbus’ın otomatik sistemlerinin mantığı ile pilotların o anki stresi arasındaki uyuşmazlık, sağ motorun güç üretmeye devam etmesine neden olmuştu. Ancak suç sadece pilotlara atılamazdı.

Raporda, havalimanı otoritesinin de ciddi ihmalleri olduğu vurgulandı. Pistin “grooving” işlemi yapılmadan hizmete açılması, yağmurlu havada fren mesafesini uzatan en büyük etkendi. Ayrıca, Congonhas gibi riskli bir havalimanında, bir ters iticisi arızalı olan uçağın iniş yapmasına izin verilmesi de prosedürel bir tartışma konusu oldu. Airbus firması da bu kazadan sonra kokpit uyarı sistemlerinde ve eğitim prosedürlerinde güncellemelere gitti. Artık pilotlara, “tek ters itici ile iniş” senaryoları simülatörlerde çok daha sıkı bir şekilde öğretilecekti.

Kazanın Mirası ve Değişen Güvenlik Algısı

TAM 3054 kazası, Brezilya havacılığında bir milat oldu. O güne kadar “bir şey olmaz” mantığıyla işletilen süreçler, yerini katı kurallara bıraktı. Congonhas Havalimanı’nın pistlerine drenaj kanalları açıldı, pist sonu güvenlik alanları (EMAS olmasa da kaçış bölgeleri) iyileştirildi. Yağmurlu havalarda iniş limitleri çok daha sıkı hale getirildi. Hatta havalimanının uçuş kapasitesi ve slot sayıları düşürülerek üzerindeki baskı azaltıldı.

Bugün o kargo binasının yerinde bir anıt park bulunuyor. “Memorial 17 de Julho” adı verilen bu alanda, hayatını kaybeden 199 kişinin isminin yazılı olduğu bir anıt ve Brezilya’nın o günkü hüznünü simgeleyen bir dut ağacı var.

Unutulmaması Gereken Bir Ders

TAM Havayolları 3054 sayılı uçuş, teknolojinin insan hatasını tamamen ortadan kaldıramayacağını, ancak sistemin insanı hataya zorlamaması gerektiğini bizlere acı bir şekilde hatırlattı. Havacılık kuralları kanla yazılmıştır sözü, maalesef 17 Temmuz 2007 akşamı São Paulo’da bir kez daha doğrulandı.

Bu trajediyi hatırlamak, sadece kayıpları anmak için değil, aynı hataların tekrarlanmaması için bir zorunluluktur. Uçuş güvenliği, pistteki asfalttan pilotun psikolojisine, uçağın yazılımından hava durumu tahminine kadar bir bütün olarak ele alınmalıdır. 199 canın yitirildiği o yağmurlu akşam, gökyüzüne bakan herkesin kalbinde derin bir sızı olarak kalmaya devam edecek. Havacılık tutkunları ve profesyonelleri için bu kaza, emniyetin asla pazarlık konusu yapılamayacağının en somut kanıtıdır. Huzur içinde uyusunlar.