Havacılık tarihi, ne yazık ki teknolojik arızalardan ziyade, insan faktörünün ve zincirleme ihmallerin başrol oynadığı trajedilerle doludur. Gökyüzü kurallarının kanla yazıldığını sık sık duyarız; ancak bazı kazalar vardır ki, sebebini öğrendiğinizde içinizdeki o “keşke” duygusu sizi kemirip bitirir. İşte 20 Ağustos 2008 tarihinde İspanya’nın başkenti Madrid’de yaşanan Spanair 5022 sefer sayılı uçuşun hikayesi de tam olarak böyle bir “keşkeler” bütünüdür. Güneşli bir tatil gününü cehenneme çeviren, 154 kişinin hayatına mal olan ve İspanya havacılık tarihine kapkara bir leke olarak geçen bu kazayı, kokpitin içindeki psikolojiden teknik detaylara kadar derinlemesine inceleyeceğiz.
Sıcak Bir Yaz Günü ve Tatil Heyecanı
Madrid Barajas Havalimanı, Ağustos ayının o kavurucu sıcağında her zamanki gibi yoğun ve hareketliydi. Spanair’e ait “Sunbreeze” (Güneş Esintisi) adlı McDonnell Douglas MD-82 tipi uçak, Kanarya Adaları’nın tatil cenneti Gran Canaria’ya gitmek üzere hazırlanıyordu. Uçakta 166 yolcu ve 6 mürettebat vardı. Yolcuların çoğu tatil hayali kuran ailelerdi.
Uçuşun kaptan pilotu Antonio Garcia Luna ve yardımcı pilot Francisco Javier Mulet, oldukça deneyimli isimlerdi. Ancak o gün, kader ağlarını “zaman baskısı” ve “teknik aksaklıklar” ile örmeye başlamıştı bile. Uçak, pist başına gitmek üzere kapıdan ayrıldığında, kokpitte bir anormallik fark edildi.
İlk İşaret: RAT Probu Arızası
Uçak henüz yerdeyken, kokpitteki dış hava sıcaklık göstergesi aşırı yüksek değerler gösteriyordu. Sorun, RAT (Ram Air Temperature) probu adı verilen, uçağın burnuna yakın bir sensörün ısıtıcısındaydı. Bu ısıtıcı normal şartlarda sadece uçak havadayken, probun buzlanmasını önlemek için çalışmalıydı. Ancak uçak yerdeyken ve hava zaten 30 derecenin üzerindeyken ısıtıcı devreye girmişti.
Kaptan Luna, uçağı kapıya geri döndürme kararı aldı. Bu karar, yolcular için can sıkıcı bir gecikme, havayolu şirketi için maliyet, pilotlar içinse artan stres demekti.
Teknisyenler uçağa geldiğinde, sorunun kaynağını tam olarak bulmak yerine prosedürlere uygun “geçici” bir çözüm uyguladılar. Isıtıcının sigortasını (circuit breaker) çektiler. Böylece ısıtıcı devre dışı kaldı, gösterge normale döndü ve uçak teknik olarak “uçabilir” (GO) statüsüne kavuştu. MD-82’nin MEL (Minimum Equipment List) listesine göre, bu ısıtıcı olmadan da (buzlanma şartları yoksa) uçuş yapılabilirdi.
Ancak kimsenin, ne teknisyenin ne de pilotların fark etmediği korkunç bir detay vardı. Bu ısıtıcıyı besleyen elektrik hattı, uçağın hayati bir başka sistemiyle aynı röleye (röle R2-5) bağlıydı. Teknisyen ısıtıcıyı kestiğinde, farkında olmadan uçağın Kalkış Uyarı Sistemini (TOWS – Take-off Warning System) de susturmuştu. Bu sistem, pilotlar kalkış öncesi hayati bir hata yaparsa yüksek sesle alarm veren “koruyucu melek”ti.
Acele İşe Şeytan Karışır: Kokpitteki Kaos
Yaklaşık bir saatlik gecikmenin ardından uçak tekrar piste yöneldi. Klima sistemi yerde yeterince çalışmadığı için kabin içi çok sıcaktı, yolcular bunalmıştı. Pilotlar üzerinde ise “gecikmeyi telafi etme” baskısı (havacılıkta buna get-there-itis veya hurry-up syndrome denir) vardı.
İşte “İsviçre Peyniri Modeli” dediğimiz kaza zincirinin halkaları burada birleşmeye başladı. Pilotlar, gecikme stresiyle prosedürleri hızlıca uygularken dikkatsiz davrandılar. Kalkış öncesi kontrol listesini (Checklist) okurken, yardımcı pilot “Flaps and Slats” (Kanatçıklar ve Slatlar) maddesini okudu ve “Set” (Ayarlı) diyerek cevapladı. Kaptan da bunu onayladı.
Ama aslında ayarlı değillerdi.
Flaplar ve slatlar, uçağın kanat yüzeyini genişleterek düşük hızlarda (kalkış ve iniş gibi) havada tutunmasını sağlayan parçalardır. Onlar olmadan, yüklü bir yolcu uçağının o pistten havalanması fiziksel olarak imkansızdı. Pilotlar, muhtemelen kapıya geri dönüş ve tekrar çıkış karmaşasında flap kolunu indirmeyi unuttular. Zihinleri “ayarladık” diye kodlamıştı ama elleri o kola hiç dokunmamıştı.
Sessizliğin Sesi: Alarm Neden Çalmadı?
Normal şartlarda, bir pilot flapları açmadan gaz kollarını kalkış gücüne getirirse, kokpitte kulakları sağır eden bir alarm çalar: “FLAPS! FLAPS! FLAPS!”
Saat 14:14’te Spanair 5022, 36L pistinde hızlanmaya başladı. Motorlar kükrüyor, uçak hızlanıyordu. Pilotlar V1 karar hızını geçti, VR (Rotation) hızına ulaştı ve kaptan lövyeyi çekerek uçağın burnunu kaldırdı.
İşte o an, alarmın çalması gerekiyordu. Ama teknisyenin çektiği o küçük sigorta yüzünden TOWS sistemi elektriksiz kalmıştı. Kokpit ölümcül bir sessizlik içindeydi. Pilotlar her şeyin yolunda olduğunu sanıyordu.
12 Metre Yükseklikte Gelen Ölüm
Uçak yerden kesildi. Ancak kanatlarında yeterli kaldırma kuvveti (lift) yoktu. Flaplar kapalıydı (0 derece). MD-82, havada tutunmaya çalışırken bir “tüy” gibi değil, bir “tuğla” gibi davranmaya başladı. Uçak yerden sadece 12 metre (yaklaşık 40 feet) yükselebildi.
Burnu havada olmasına rağmen uçak tırmanamıyordu. Aerodinamik tutunma kaybı (Stall) gerçekleşti. Uçaktaki “Stick Shaker” (lövyenin titreyerek pilotu uyarması) ve “STALL” sesli uyarısı devreye girdiğinde artık çok geçti. Pilotlar ne olduğunu anlayamadan uçak sağa yattı, sağ kanat yere çarptı, ardından uçak büyük bir şiddetle yere vurarak parçalandı ve alev topuna döndü.
Pist kenarındaki dere yatağına savrulan enkazda tam bir can pazarı yaşanıyordu. Yangın o kadar şiddetliydi ki, kurtarma ekipleri enkaza yaklaşmakta güçlük çekti. Uçaktaki 172 kişiden sadece 18’i hayatta kalabildi. 154 kişi, saniyeler içinde yaşamını yitirdi.
Soruşturma ve Ortaya Çıkan Acı Gerçekler
İspanya Sivil Havacılık Kazalarını Araştırma Komisyonu (CIAIAC) tarafından yürütülen soruşturma, kazanın tek bir nedene bağlanamayacağını ortaya koydu.
Pilot Hatası: Temel sebep, pilotların flap ve slatları kalkış konumuna getirmemesiydi. Kontrol listesini (checklist) düzgün uygulamamışlar, sadece ezbere okumuşlardı.
Sistem Arızası: TOWS (Kalkış Uyarı Sistemi) çalışmamıştı. Eğer çalışsaydı, pilotlar hatayı fark edip kalkışı iptal edebilirlerdi.
Tasarım Hatası / Bakım Hatası: RAT probu ısıtıcısı ile TOWS sisteminin aynı güç kaynağından beslenmesi ve bunun bakım kitapçıklarında teknisyenlere yeterince açık belirtilmemesi kritik bir faktördü. Teknisyen, sadece ısıtıcıyı kapattığını sanıyordu ama aslında uçağın güvenlik ağını (TOWS) devre dışı bırakmıştı.
Steril Kokpit Kuralı İhlali: Kara kutu kayıtları (CVR), kalkıştan hemen önce kokpitte uçuşla alakasız konuşmaların yapıldığını, hatta kokpitte üçüncü bir kişinin bulunduğunu ortaya çıkardı. Bu durum, pilotların konsantrasyonunu bozmuştu.
Spanair’in Sonu ve Havacılık Dersleri
Bu kaza, zaten mali zorluklar yaşayan Spanair için sonun başlangıcı oldu. Şirket, kazadan 4 yıl sonra, 2012’de iflas etti ve operasyonlarını durdurdu. Ancak kazanın mirası, havacılık güvenliği açısından önemli değişikliklere yol açtı.
Checklist Disiplini: Havayolları, kontrol listelerinin “okuma-yapma” (read-do) değil, “yapma-doğrulama” (do-verify) şeklinde uygulanması konusunda eğitimlerini sıkılaştırdı.
TOWS Kontrolü: McDonnell Douglas (o dönemde Boeing bünyesindeydi) uçaklarında, TOWS sisteminin her uçuş öncesi kontrol edilmesi zorunluluğu üzerine prosedürler güncellendi.
Tasarım Değişiklikleri: Kritik uyarı sistemlerinin, önemsiz gibi görünen sistemlerle aynı elektrik hattını paylaşmaması gerektiği prensibi mühendislikte daha fazla vurgulandı.
Bir Düğme, Bir Hayat
Spanair 5022 kazası, havacılıkta “küçük” hata diye bir şeyin olmadığını bize en acı şekilde hatırlatır. Bir pilotun elinin gitmediği bir flap kolu, bir teknisyenin iyi niyetle çektiği bir sigorta ve bir dakikalık dikkatsizlik, 154 ailenin ocağına ateş düşürdü.
Bugün o kazadan geriye, Barajas Havalimanı yakınlarındaki anıt ve havacılık ders kitaplarında okutulan vaka analizleri kaldı. Spanair 5022, insan ve makine arasındaki ilişkinin ne kadar hassas olduğunun ve güvenlik zincirindeki tek bir halkanın kopmasının felakete yol açabileceğinin en trajik kanıtıdır. O gün Madrid semalarında yükselmeye çalışan “Sunbreeze”, ne yazık ki güneşe değil, sonsuzluğa uçtu.
02:00
News
Genel
Genel
Havacılık
Genel
Genel
Genel
GENEL
