Adam Air 574 ve Bir Havayolunun Çöküşü

Tarih: 1 Ocak 2007.

Yer: Makassar Boğazı, Endonezya.

Uçak: Boeing 737-400 (PK-KKW).

Kayıp: 102 Can.

Yeni yılın ilk günü… İnsanlar umutla, yeni başlangıçlarla dolu. Endonezya’nın Surabaya kentinde hava sıcak ve nemli. Tatil dönüşü evlerine, işlerine veya ailelerine gitmek isteyen 96 yolcu ve 6 mürettebat, Adam Air’in 574 sefer sayılı uçağına biniyor. O gün o uçağa binenler, bindikleri havayolu şirketinin aslında “uçan tabutlar” işlettiğinden habersizdi. Ucuz biletler, güvenlikten daha cazip gelmişti. Ancak 1 Ocak 2007, Endonezya sivil havacılığının en utanç verici sayfalarından birinin yazıldığı gün olacaktı.

Bugünkü yazımda, sadece bir uçağın okyanusa çakılmasını değil; açgözlülüğün, yolsuzluğun ve eğitimsizliğin kokpitte yarattığı ölümcül kokteyli inceleyeceğiz. Adam Air 574, bir kaza değil, adeta bir cinayetti.

“Sorunlu” Bir Şirket ve Yorgun Bir Uçak

Adam Air, o dönemde Endonezya’nın en hızlı büyüyen düşük maliyetli havayoluydu. Sloganları “Uçmak Lüks Değildir” idi. Ancak bu lüksü ellerinden alırken, güvenliği de çöpe atmışlardı. Şirket hakkında korkunç dedikodular dönüyordu: Pilotların bozuk uçaklarla uçmaya zorlandığı, yedek parça yerine “yama” yapıldığı, rüşvetle lisans alındığı konuşuluyordu.

PK-KKW kuyruk tescilli Boeing 737-400, tam 18 yaşındaydı. Daha önce 7 farklı havayolu tarafından kullanılmış, elden ele dolaşmış yorgun bir kuştu.

Uçuşun kaptanı Refi Agust Widodo (59), binlerce saatlik uçuş tecrübesine sahipti. Yanında ise daha genç ve tecrübesiz yardımcı pilot Yoga Susanto (36) vardı.

Saat 12:59’da Surabaya’dan havalandıklarında her şey normal görünüyordu. Rota Manado’ydu. Ancak uçakta kronik bir sorun vardı: IRS (Inertial Reference System – Ataletsel Referans Sistemi).

Havacılık meraklıları bilir; IRS, uçağın beynidir, iç kulağıdır. Uçağın nerede olduğunu, hangi yöne gittiğini, burnunun ne kadar yukarıda veya aşağıda olduğunu bu sistem söyler. Eğer IRS bozulursa, pilot kör olur. Uçak bulutların içindeyse, baş aşağı mı yoksa düz mü uçtuğunu anlayamaz.

Bu uçağın IRS sistemi, son 3 ayda pilotlar tarafından tam 154 kez arızalı olarak rapor edilmişti. Evet, yanlış okumadınız. 154 kez!

Adam Air yönetimi ne yapmıştı? Sistemi değiştirmek yerine, cihazı söküp temizleyip geri takmışlardı. “Uçabilir” onayı verip pilotları göreve yollamışlardı.

Fırtınanın Ortasında Kayboluş

Uçuşun yarısında, 35.000 feet irtifada (FL350) seyrederken beklenen oldu. IRS sistemi sapıtmaya başladı. Otopilot, uçağı rotada tutmakta zorlanıyordu çünkü pusula sürekli dönüyordu.

Bölgede hava şartları çok kötüydü. Şiddetli fırtına ve türbülans vardı. Pilotlar dışarıyı göremiyordu, tamamen aletlere bağımlıydılar.

Kokpit Ses Kayıtları (CVR), o anlardaki kafa karışıklığını net bir şekilde ortaya koyuyor. Kaptan ve yardımcı pilot, navigasyon ekranındaki hatayı tartışmaya başladılar. Rotadan saptıklarını fark ettiler ama ne kadar saptıklarını bilmiyorlardı.

İşte tam bu noktada, havacılık tarihinin en büyük CRM (Crew Resource Management – Ekip Kaynak Yönetimi) hatalarından biri yapıldı.

Pilotlar, sorunu çözmek için IRS sistemini havada resetlemeye (kapatıp açmaya) karar verdiler.

Boeing 737’nin manuelinde bu işlem için çok net bir kural vardır: IRS, sadece uçak yerde ve park halindeyken resetlenebilir. Çünkü sistemin kalibre olması için uçağın tamamen hareketsiz durması gerekir. Havada, 800 km hızla giderken bunu yaparsanız, sistem yönünü bulamaz.

Kaptan Widodo, yardımcı pilotuna IRS mod seçiciyi “ATT” (Attitude) moduna almasını söyledi. Bu, sistemi devre dışı bırakıp sadece basit bir ufuk çizgisi verecek yedek moddu. Ancak bunu yaptıklarında otopilot devreden çıktı.

Ölümcül Sessizlik ve “Bank Angle”

Otopilot devreden çıktığında (Disengage), kokpitte sesli bir uyarı duyulur. Ancak CVR kayıtlarına göre, pilotlar o sırada navigasyon sorunuyla o kadar meşguldü ki, bu sesi duymadılar veya önemsemediler.

Uçak artık kimsenin kontrolünde değildi.

Boeing 737’lerin doğal bir eğilimi vardır; eğer kontrol edilmezse sağa doğru hafifçe yatmaya meyillidirler.

Adam Air 574, yavaş yavaş sağa yatmaya başladı.

Pilotlar hala başlarını öne eğmiş, IRS düğmeleriyle oynuyor, haritaya bakıyorlardı.

Uçak 10 derece yattı… Pilotlar fark etmedi.

20 derece… Fark etmediler.

35 derece… Uçak artık tehlikeli bir şekilde yana yatmıştı ve burnu düşmeye başlamıştı.

Uçak dalışa geçti. Hız arttı.

İşte o an, uçağın GPWS (Yere Yakınlık Uyarı Sistemi) o korkunç alarmı verdi:

“BANK ANGLE! BANK ANGLE!” (Yatış Açısı! Yatış Açısı!)

Kaptan kafasını kaldırdığında yapay ufuk göstergesinin tamamen sağa yattığını gördü. Ancak burada “Spatial Disorientation” (Mekansal Oryantasyon Bozukluğu) devreye girdi. Pilotların iç kulağı, uçağın dönüşüne alışmıştı ve onlara “düz uçuyorsunuz” diyordu. Göstergeler ise “ölüyorsunuz” diyordu.

Kaptan, içgüdüsel ama yanlış bir hamle yaptı. Lövyeyi sola çevirmek (uçağı düzeltmek) yerine, sadece kendine doğru çekti.

Bir uçak 60 derece yan yatmışken lövyeyi çekerseniz, uçağın burnunu yukarı kaldırmazsınız; dönüşü keskinleştirir ve ölüm spiralini (graveyard spiral) hızlandırırsınız.

Ses Hızına Yaklaşan Bir Tabut

Uçak okyanusa doğru dimdik bir dalışa geçti.

Hız inanılmaz boyutlara ulaştı. Boeing 737-400’ün yapısal hız limiti Mach 0.82 civarıdır.

Adam Air 574, dalış sırasında Mach 0.926 hıza ulaştı. Neredeyse ses hızı!

Bu hızda, kanatların üzerindeki hava akımı değişir, “Mach Tuck” denilen olay yaşanır ve uçağı kontrol etmek imkansız hale gelir. Uçak o kadar hızlıydı ki, gövdesi bu basınca dayanamıyordu.

CVR kayıtlarındaki son sesler tüyler ürperticidir.

Rüzgar sesi kokpiti doldurur, yapısal parçalanma sesleri (gümlemeler) duyulur.

Kaptan: “Pull up! Pull up!” (Çek! Çek!) diye bağırır.

Yardımcı pilot dua etmeye başlar.

Ve sonra… Kayıt biter.

Uçak, o kadar yüksek bir hızla ve “G” kuvvetiyle daldı ki, muhtemelen suya çarpmadan hemen önce havada parçalandı.

Enkaz, Makassar Boğazı’nın derinliklerine gömüldü. 102 candan geriye sadece suyun yüzeyine çıkan birkaç parça enkaz ve haftalar sonra bulunan bir kuyruk parçası kaldı.

Enkazın Bulunması ve Skandallar

Uçak kaybolduktan sonra Endonezya’da büyük bir kaos yaşandı. İlk günlerde uçağın bir köye indiği, yolcuların sağ olduğu gibi yalan haberler yayıldı. Aileler umutlandı, sonra yıkıldı.

Okyanusun 2000 metre derinliğindeki kara kutuları (FDR ve CVR) çıkarmak aylar sürdü. Çıkarıldıklarında ise gerçek tüm çıplaklığıyla ortaya çıktı: Pilotaj hatası ve teknik ihmal.

Ancak asıl skandal, soruşturma derinleştikçe patlak verdi:

1. Bakım Kayıtları Sahteydi: Uçağın defalarca arızalanan IRS sistemi, kağıt üzerinde “tamir edildi” gösterilmiş ama asla değiştirilmemişti.
2. Pilot Eğitimi Yetersizdi: Pilotlara “Upset Recovery” (Anormal Durumdan Kurtarma) eğitimi verilmemişti. Kaptan, uçağı otopilottan çıktığında nasıl toparlayacağını bilmiyordu.
3. Yolsuzluk: Adam Air yöneticileri, uçakların güvenliği için harcanması gereken parayı ceplerine indirmişti.

Bir Havayolunun Sonu

Bu kaza, bardağı taşıran son damla oldu.

Kamuoyu öfkeliydi. Uluslararası baskı arttı. Avrupa Birliği, tüm Endonezya havayollarını “Kara Liste”ye aldı ve Avrupa hava sahasına girişini yasakladı (bu yasak yıllarca sürdü).

Adam Air için ise son kaçınılmazdı. Hükümet, şirketin lisansını iptal etti. Şirket iflas etti, sahipleri hakkında davalar açıldı. “Uçmak Lüks Değildir” diyen şirket, uçmanın bedelinin “insan hayatı” olduğunu acı bir şekilde kanıtlayarak tarihe karıştı.

Dersler ve Sonuç

Adam Air 574 kazası, bize şu acı dersleri veriyor:

1. Teknolojiye Körlemesine Güven: Pilotlar, basit bir IRS arızasını çözmeye çalışırken uçağı uçurmayı (Aviate – Navigate – Communicate) unuttular. Öncelik her zaman “Uçağı Uçurmak”tır.
2. Güvenlik Kültürü: Bir havayolu şirketi, kârını güvenliğin önüne koyarsa, kaza bir olasılık değil, bir kesinliktir. O 154 arıza kaydı, aslında yaklaşan felaketin ayak sesleriydi.
3. Durumsal Farkındalık: Kokpitteki iki kişinin de aynı anda bir soruna kilitlenmesi (tunnel vision), felaketi getirir. Biri sorunu çözerken, diğeri mutlaka uçağı uçurmalıdır.

Bugün okyanusun derinliklerinde yatan 102 ruh, havacılık dünyasına çok ağır bir bedelle ders verdi. Adam Air 574, sadece kötü hava koşullarının veya teknik bir arızanın sonucu değildi; o, sistemin çürümüşlüğünün bir kurbanıydı.

Bir daha böyle ucuz, denetimsiz ve insan hayatını hiçe sayan şirketlerin gökyüzünde yer bulamaması dileğiyle… O gün kaybedilenleri saygıyla anıyoruz.